2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第一人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然 发生山体滑坡，造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。直接经济损失2856.06万元。
（一）建设项目基本情况。毕节市第一人民医院分院培训综合楼项目总用地面积38588.83平方米，总建筑面积46639平方米，其中地下室建筑面积13776平方米，地上建筑面积32863平方米，地下2层，地上17层，建筑高度73.5米。
项目西侧为拟建的双飞路；北侧为院区预留用地；
东侧为自然山体，岩层为顺坡向20度，根据设计应进行挖方并形成高边坡，需要进行专项支护处理；南侧为双山北路。
发生滑坡的山体总体地势为东高西低，山体最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差 43米。
滑坡体原始斜坡为缓斜坡，起伏变化较小，地形坡度10~30度。因工程建设活动，斜坡区已被多次“切割”改造，现斜坡东侧因毕节市第一人民医院分院主院区建设切坡，形成高达40米左右的近直立高陡边坡，坡面已经进行挂网喷射混凝土护坡处理 ，南侧因双山北路建设切坡形成高5~35米的高陡边坡，坡度60度以上，已进行挂网喷射混 凝土护坡处理 。
山体西侧因培训综合楼建设需要，正在进行切坡和边坡支护工作，滑坡前斜坡坡面呈台阶状，整体坡度10~30度，施工部位经切坡后呈近直立边坡。
根据 边坡勘察设计单位 （毕节市**基础工程有限责任公司） 2021年9月《 毕节市第一人民医院分院培训楼边坡支护施工图设计 》（未审定），开展支护施工的边坡位于拟建培训综合楼东侧，长 92.94 米，最大高度 18.7 米，为岩质边坡，上覆少量耕表土和红粘土，岩层强风化至中风化，岩体基本质量等级为田至IV类，采用 锚杆喷浆挂网加格构 的方式进行永久支护。
事故发生时，边坡支护第一阶已开挖完成，支护结构尚未施工完毕，第二阶正在开挖施工，尚未开挖到设计标高。
2021年8月，因培训综合楼建设需要开挖山体西侧，开挖的山体边坡及紧靠边坡的培训综合楼基坑要进行支护治理，毕节市**投资有限责任公司 口头委托 毕节市**基础工程有限责任公司 （为 毕节市第一人民医院分院建设项目地勘单位 ）进行 边坡支护施工专项设计 。
根据前期地勘资料， 毕节市**基础工程有限责任公司 设计了一套边坡支护施工图（坡度1:0.2)。
2021年9月30日，施工单位开始开挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16时40许，正在开挖的山体突然发生滑移，土石方量约2.1万立方米。
10月3日起，施工方开始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完毕，施工方、建设方、监理方、审计方共同对滑坡范围进行收方。其间，
毕节市**基础工程有限责任公司又重新做了一套边坡支护图纸（坡度1:0.5)
。
马某龙随即于10月29日发给施工单位、监理单位征求意见11月8日，总监理工程师葛某林主持召开建设单位、施工单位、监理单位、边坡勘察设计单位共同参加的第一次监理例会，会议确定：按第二版施工图进行施工。（注：第二版施工图，即10月28日刘某勇通过微信发给马某龙的图纸）。
2021年11月16日，周某来以个人名义与贵州**工程劳务公司签订《毕节市第一入民医院分院培训综合楼建设项目边坡支护工程劳务合作协议》（周某来已签字，贵州**工程劳务公司未签字盖章），承包范围为“ 支护工程设计图纸范围内的所有施工内容 ”。
2021年11月28日施工单位按照 马某龙发的电子施工图 ，开始组织永久边坡支护施工。至12月23日，第一级边坡上部支护施工完成。12月24日，开始第一级边坡下部支护施工。
2022年1月3日，翟某军带领—个班组在第—级边坡下部喷浆，罗某兵带领另一个班组随后开展格构梁施工。1台挖掘机在台阶上清理浮土，1台挖掘机和2台破碎锤在靠近双山北路— 侧的边坡下方破碎和清理土石方，并通过汽车运走。至18时许，喷浆班组完成工作后离开；罗某兵等11人在施工员陶某伟的指挥下继续开展格构梁施工；2台挖掘机、2台破碎锤继续工作。
18时48分，安全员欧某松发现双山北路—侧 边坡有掉块现象 ，便电话通知施工员陶某伟组织人员撤离随后欧某松在微信群里语音通知大家撤离， 陶某伟在微信群里语音回复已组织撤离，但现场人员并未及时向安全地带撤离 。
2022年1月3日18时55分许，边坡突然发生整体滑坡，滑坡量约3.5万立方米，将现场17名施工人员埋压( 11名劳务人员1名施工员、2名挖掘机驾驶员、2名破碎锤操作员、1名货车驾驶员 ），造成14人死亡、3人受伤。
至2022年1月4日14时05分，17名失联人员全部找到其中3名伤者已第—时间送往医院抢救生命体征平稳。事故造成14人死亡。
此次事故造成14人死亡、3人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定结合实际估算，调查认定本次事故造成直接经济损失2856.06万元。
(一)排除降水及地下水导致滑坡的可能。
排除地震导致滑坡的可能。
事故直接原因:
专家组采用《滑坡防治工程勘查规范》(GB/T32864-2016)附录1滑坡稳定性评价和推力计算方法 利用勘察报告提供的岩体参数进行计算，滑坡区斜坡稳定系数为0.92;按岩土参数反演分析，滑坡稳定系数为0.857;按本次事故现场原状滑带土室内测试成果计算，滑坡稳定系数为0.799。 3种方法计算结果均表明在2022年1月3日的切坡状态下斜坡稳定系数已小于1,斜坡处于不稳定状态。 经事故调查组调查分析， 排除了地震、降水和地下水导致滑坡的可能 。认定事故直接原因为： 边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。
(1)培训综合楼无设计施工图纸，无工程规划许可，就进行施工招标发包工作。
(3)不执行金海湖新区城乡建设局的《停工通知书》。
(5)人为肢解边坡支护工程，将边坡勘察设计发包给资质不符合要求的单位。
(7)将未送审的边坡支护施工图（白图）提供给施工单位使用。
(8)对施工单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工行为未制止，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。
(10)未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。
2.山体边坡勘察设计单位（毕节市**基础工程有限责任公司）。
(1)超资质承接勘察设计业务。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条?规定。
(2)勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理勘察报告中未说明地质条件可能造成的工程风险，设计文件中未注明涉及危大工程的重点部位和环节。
违反《建设工程质量管理条例》第十九条第—款及《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第—款?规定。
(3)基本建设程序未落实，在勘察报告未送审，且相关参数不齐全的情况下，进行边坡支护设计。
(4)编制的边坡勘察报告深度不足，部分岩土构成及主要三方监测的危大工程，建设单位应当委托具有相应勘察资质的单位进行监测。
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