图一事故现场,氯库内部示意图
该事故造成2人受伤,分别为:
1.谢某伦,重庆江东水务有限公司制水工,事故中吸入氯气受伤,入院治疗,于6月13日出院。
2.王 某 ,重庆江东水务有限公司制水工,事故中吸入氯气受伤,入院治疗,于6月11日出院。
直接经济损失主要为谢正伦、王江医疗费用,共计0.25万元。
(一)直接原因
一是液氯气瓶更换过程中,安装的铅垫(起密封作用)未与事故液氯气瓶的阀嘴和轭钳阀紧密接触,气密不良,导致少量氯气泄漏;
二是在漏氯处置过程中反复开关事故液氯气瓶主阀至主阀滑丝,无法关闭,后又在主阀未关闭状态下卸下轭钳阀,导致事故液氯气瓶阀嘴直接暴露,液氯大量喷出(压力约8kg);
三是应急处置过程中,谢 某 伦因吸入氯气撤离氯库后,王 某 独自无法完成堵漏操作。
(二)间接原因
一是处置决策不当。主要表现在,谢 某 伦、王 某 在卸下轭钳阀前,未考虑阀门在未关闭的情况下,将阀嘴直接暴露的后果和自身应对能力;
二是应急处置技能不足。主要表现在,谢 某 伦穿戴防护用具进入氯库实施堵漏,仅三分钟后便因氧气呼吸器呼吸阀脱落,停止应急处置,撤离事故现场。
(三)事故性质
通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析,调查组认定:本次事故是一起一般生产安全责任事故。
事故调查组按照相关规定,开展了“一案双查、三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料,未发现区城市管理局、两江新区水土高新技术产业园管委及相关人员存在失职渎职行为。
一是因为本次事故未造成重伤及以上的人员伤亡,直接经济损失小于300万元,未造成不良社会影响,同时事故调查中也未发现与事故存在直接因果关系的违法行为。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《重庆市安全生产事故行政处罚裁量基准》,决定不予处罚。建议由区城市管理局对重庆江东水务有限公司开展安全警示约谈。
二是事故调查过程中发现重庆江东水务有限公司存在:漏氯回收装置(9t-ca5/3000型)未按规定进行定期检查、检测的问题(与事故无因果关系),建议由区应急管理局依法另案办理。
1.重庆江东水务有限公司。要深刻汲取本次事故教训,提高自身应急处突能力,加强应急队伍建设,尤其是要突出关键岗位应急人员的应急意识和应急处置能力,强化应急演练,要根据生产作业实际,抓好应急演练工作,确保实战结合,安全有效;进一步落实企业主体责任,严格落实“日、周、月”检查制度,加强对安全设施设备的巡检巡查,及时消除安全隐患,杜绝生产安全事故发生。
2.区城市管理局。要坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,进一步落实行业监管责任,加强对企业的监管指导,督促企业及时消除事故隐患,完善应急管理工作,落实事故防范和整改措施建议。
3.两江新区水土高新技术产业园区管委会。要进一步细化监督检查内容,做到对企业生产经营活动安全监管全覆盖,加大执法检查频次和力度,切实落实好属地监管责任。(来源:重庆市北碚区人民政府;有删减)
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