运行人员排空气操作造成机组非停事故，很值得反思！

一、事件经过

（一）事故前工况

2018年09月11日22:52，4号机组负荷216MW，B、C、D磨煤机运行，总煤量91吨，主汽压力15.48MPa。两台引风机运行，炉膛负压自动；两台一次风机运行，风压在自动控制方式；两台送风机运行，机组运行参数均正常。

（二）事故详细经过

2018年09月11日22时52分48秒，二期集控室4号机组BTG盘同时发出多个光字牌报警，分别为“定子接地跳闸”、“发变组保护装置异常”、“发变组保护装置异常”、“4A/4B BZT动作”、“汽机跳闸”、“一次风机A跳闸”、“一次风机B跳闸”、“主燃料跳闸”、“磨煤机B(C、D)跳闸”；查看4号发变组解列，汽轮机跳闸，锅炉灭火。控制员翻看保护动作首出为“发电机故障”，汇报值长，立即执行单机故障跳闸处理预案。开启主汽至轴封供汽门，开启高旁前疏水门，打开高旁电动门，用高旁带高压辅汽系统，调整辅汽至轴封压力正常后，关闭主汽至轴封供汽门。同时，完成机组停运相关工作。

发电机定子接地保护动作，４号机组跳闸后，值长立即汇报发电部部长及公司领导。并向河南公司和集团公司调度中心汇报机组跳闸情况。

事件发生后，各级人员立即赶赴现场，组织排查分析，根据现场６.5米水迹情况，判断发电机定子接地原因可能为出线箱进水所致，随即办理工作票，将发变组解备做安措，进行检查。

对发电机三相出线箱解体检查，Ｂ相出线箱盘式绝缘子积水清理烘干，Ａ、Ｃ相检查正常。

12日05:30检修工作结束，机组开始恢复启动，07:20机组定速后，做发电机手动零起升压试验正常，08:35 ４号机组并网正常运行。

二、事故发生后检查情况

1.就地检查发现4号发电机底部B相出线箱处向地面滴水，4号发电机端部B相出线箱内有进水痕迹，4号发电机氢冷器排空气门处现场检查，发现励端氢冷器放空气门漏斗处地面有水印。

图1:发电机励端氢冷器排空气门

图2:发电机底部外壳水渍(白色)

发电机三相出线箱解体后，发现Ｂ相盘式绝缘子内有积水，Ａ、Ｃ相盘式绝缘子正常。

图３:发电机Ｂ相出线箱盘式绝缘子有１厘米深积水

2.查看发变组保护动作报告， 22:52:46 定子接地保护动作。发电机机端A、B、C三相电压分别为66.73V、51.43V、56.43V。发电机A、B、C三相电流分别为2.17A、2.17A、2.18A；中性点零序电压为19.8V，机端零序电压为16.07V，均高于保护定值15V（以上电气数据均为二次值），发变组保护正确动作。

图４:发电机保护装置动作报告

3.查看4号机故障录波器录波报告，发电机故障录波器录波结果与发变组保护动作记录一致。

图５:发电机故障录波报告

4.查看热工事故追忆，保护动作均正常。

图６: 4号机组ETS首出截图

图７: 4号机组SOE报告

5.运行操作情况：9月11日巡检员梁某某执行班中巡回检查，22:33就地检查4号发电机时，发现发电机热风温度60.2℃，较正常运行偏高，为排查发电机氢冷器是否有空气，打开发电机氢冷器排空气门，见有少量空气排出, 接着又到6.5米检查发电机氢冷器冷却水回水门状态，未见异常。检查完毕后又返回13米观察氢冷器排空气情况，发现接水漏斗向外溅水，漏至发电机运转平台,立即关闭排空气门。22:42左右，回到集控室向值长曹某某汇报了4号发电机风温偏高和氢冷器排空气情况。

发电机风温偏高原因：应3号机组B级检修循环水池清淤工作的前期准备要求，关闭辅机冷却水回水至3号机循环水池手动门，对4号机组发电机冷却水回水量有影响,见附图８。

图８.二期辅机冷却水回水至3、4机循环水池系统图

 

三、原因分析  

（一）直接原因

1.发电机B相出线箱进水，导致定子接地保护动作，是4号发电机定子接地跳闸的直接原因。

2.巡检员在打开4号发电机氢冷器排空气门进行排气检查过程中， 没有一直在排空气门处监视排气情况，没有根据气水排出情况及时关闭排空气门，导致排空气过程中励端漏斗溅水到漏斗外部，又沿发电机下外壳流入B相出线箱，导致B相接地，是本次事件的主要原因。

3.设备部电气专业没有按照河南公司下发的防止发电机出线箱进水的措施进行排查整改,是导致本次发电机氢冷器排空气门排水溅出漏斗流入发电机B相出线箱导致其定子接地保护动作跳机的又一个主要原因。

 

四、暴露问题  

（一）生产管理存在漏洞。

从生产领导到部门主任及各级人员对４号机组单机安全运行的敏感性差，岗位风险辨识及防控存在差距，制度和责任落实不到位。单机保电措施中没有明确主要参数异常时汇报、操作和处置流程；巡检员操作发电机氢冷器排空气门时没有及时汇报班长和值长，值长对关键环节和现场操作的管控不到位。

（二）技术培训及技术管理不到位。

日常技术培训开展不扎实，技术管理工作存在薄弱环节。值长及运行人员存在重主轻辅现象，对附属设备及公用系统不熟悉，异常参数分析不认真、不深入，风险辨识能力不足，导致处置方法失控。

（三）安全生产双重预防机制落实不到位。

一是风险辨识不到位，各级人员对发电机氢冷器排空气过程中漏斗溅水可能导致的严重后果辨识不全面。

二是隐患排查治理不深入，虽然开展了日常隐患排查，但对发电机周边环境各种原因导致的漏水因素考虑不全，特别是氢冷器排气到发电机出线箱进水会导致定子接地跳机的隐患长期未发现。

三是发电机氢冷器排空气管道及漏斗设计存在安全隐患。发电机氢冷器排空气门接水漏斗和发电机本体紧密接触，一旦有水溅出漏斗后，存在直接顺着漏斗排水管外壁流入发电机外壳最底部汇集，滴落流入发电机出线箱内部的风险。

（四）“两防”管理开展不到位，标准不高。

对曾经发生的类似发电机出线箱进水非停事件，吸取教训

不深刻，没有进行举一反三全面排查整改，消除隐患。

（五）运行管理存在漏洞。

发电部领导及管理人员参加班前会、班后会和安全活动日过程中，对单机保电措施的宣贯学习流于形式，督促检查、落实考核不到位；运行人员执行存在偏差，值长、班长对参数出现异常不敏感，组织分析不到位，应急处置能力欠缺。

 

五、防范措施 

（一）以秋季安全生产大检查为契机，开展安全生产大讨论，落实责任，堵塞生产管理漏洞。

１.针对此次非停事件开展全员反思活动，提高各级人员安全生产的敏感性。

2.补充完善单机保电措施，明确主要参数异常时汇报、操作和处置流程；规范各级人员的作业行为。

3.完善日常巡检过程中异常处理及汇报制度, 规范排空气门操作流程并严格执行。

４.加强值长管理，严格落实公司《安全生产调度管理奖惩办法》，提高值长对关键环节和现场操作的管控能力。

（二）加强技术管理，强化日常技术培训工作，提高现场人员操作技术水平。

１.组织收集附属系统导致机组非停的事故案例，全员学习讨论，吸取教训，提高全员对附属系统重要性的认识。

２.对现有运行人员的技术能力进行评估，查找薄弱环节，开展有针对性的技术培训，通过规程考试、默画系统图和手写操作票等方式，提高全员技术水平和风险防控能力。

３.开展有针对性的仿真培训，逐步提高运行人员异常处置能力。

（三）到位做实安全生产双重预防机制。

１.公司各部门重新梳理完善《岗位风险辨识清单》，组织学习，提高各级人员的风险辨识和应急处置能力。

２.持续开展查除保专项行动，对发电机出线箱、封闭母线和厂用电共箱母线进行隐患排查治理，提高设备可靠性。针对发电机本体与运行平台周边缝隙制定封堵方案，从根本上消除此类安全隐患。

３.对电气、热工设备及控制柜周边的排空气门和放水门进行排查，对存在安全风险的阀门处设置操作警示牌。

（四）加强“两防”管理工作，落实河南公司下发的“两防”文件管理要求，深刻吸取系统内外不安全事件教训，认真开展专项隐患排查治理，杜绝类似事件重复发生。

（五）加强运行安全管理，持续提升运行管控水平。

1.立即组织发电部全体人员学习《大发电有限公司安全生产运行管理规定》，严格执行班前会、班后会和安全活动日制度，对布置的工作及管理要求进行闭环管控。

２.严格落实“两票三制”、“三讲一落实”、“安全生产责任制”等有关要求，结合现场实际，完善单机运行保电措施，并逐条落实到责任人，确保措施落实到位。

 

六、责任认定及考核

按照《发电有限责任公司电力安全生产事故（事件）调查规程》第4.4.1条规定，此次事件造成4号发电机组被迫停运，定性为责任一类障碍，按照《发电有限责任公司安全生产工作奖惩细则》，按照“一案双查”要求，对相关责任单位和责任人进行考核如下:

1.发电部运行四值巡检员梁某某，对此次事件负主要责任，给予下岗3个月处理。

2.对发电部运行四值当班值长曹某某，给予下岗1个月处理。

3.对发电部运行四值当班班长班长王某某，给予经济处罚800元。

4.发电部汽机专业主管王某某，负专业技术管理责任，给予经济处罚800元。

5.设备部电气专业高管陈某，负设备技术管理责任，给予经济处罚800元。

6.设备部分管部长韩某某，负设备管理责任，给予经济处罚800元。

7.发电部分管副部长孙某某，负直接管理责任，给予经济处罚1000元。

8.发电部部长杨某某，负部门领导责任，给予经济处罚1000元。

9.公司总工程师，技术管理不到位，负有技术领导责任，给予经济处罚1000元。

10.公司生产副总经理，生产管理不到位，负有领导责任，给予经济处罚1000元。

11.取消责任者及责任者所在班组、部门年度所有评先资。