2021年4月6日15时4分许，我市辖区青龙街道办事处云南敬业钢铁有限公司轧钢事业部生产车间内发生一起生产安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元人民币。
                 

调查组按照“四不放过”的原则，依法对事故展开全面调查。经现场勘查、监控调阅、资料调阅和对相关人员进行询问笔录，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：                  

一、事故概况                  

1.事故发生单位：云南敬业钢铁有限公司；                  

2.事故发生时间：2021年4月6日15时4分许；                  

3.事故发生地点：云南敬业钢铁有限公司轧钢事业部线材生产线11号轧机处；                  

4.伤亡情况：事故致1人死亡。死者：赵**，男，47岁，已婚，身份证号码： *** ，户籍所在地： *** ；                  

5.事故类别：机械伤害事故；                  

6.事故等级：一般事故；                  

7.事故造成的直接经济损失：约135万元人民币。                  

二、事故发生单位概况                  

云南敬业钢铁有限公司成立于2020年4月9日，注册地位于云南省昆明市安宁市青龙街道恒安路36号，法定代表人为马文军（男，59岁，身份证号： *** ，户籍所在地： *** ），公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围包括炼钢；轧钢；炼铁；金属及金属矿、非金属矿及制品的销售；货物及技术进出口业务；钢材制品的加工及销售；机械设备租赁；房屋租赁服务。                  

三、事故发生经过及应急救援情况                  

2021年4月6日15时04分许，云南敬业钢铁有限公司轧钢事业部线材生产线11号轧机处， 轧制工赵 ** （死者）在未停机情况下，翻越轧制生产线进入11号轧机传动轴区域， 封 ** 看到后大声喊叫试图制止赵 ** 翻越轧机，但赵 ** 未停止翻越轧线。赵 ** 爬上11号轧机后被快速转动的传动轴卷入，致使其全身多处复合性损伤。                  

事故发生后，封 ** 和张 ** 通过对讲机通知主控室停车，并通知线材事业部部长秘 ** 到现场。15时20分许，秘 ** 和陈 ** 赶到事故现场，秘 ** 让陈 ** 联系了公司的救护车，并让封 ** 用行车将11号轧机防护罩吊离，张 ** 、李 * 从主控室取来担架，封 ** 、仁 ** 、张 ** 、李 * 、董 ** 将赵 ** 抬上担架并送上救护车， 送往安宁市人民医院救治，经抢救无效死亡。                  

四 、事故原因分析                  

（一）直接原因                  

赵 ** 违章操作，在11号轧机未停机的情况下，翻越轧制生产线进入11号轧机传动轴区域，被轧机快速转动的传动轴卷入，致使其全身多处复合性损伤，经抢救无效死亡。                  

（二）间接原因                  

1.云南敬业钢铁有限公司对员工的“三违”行为管理宽松软，对发现的“三违”行为，大部分仅进行教育，未按照公司《三违安全管理考核办法》进行严格处罚和考核，导致员工安全意识淡薄、“三违”行为屡禁不止。                  

2.轧钢事业部部长秘 ** ，未按公司相关安全管理规定定期开展隐患排查治理；在公司提供的《安全隐患治理台账》（轧钢车间）中显示，序号为36、40的隐患项目未如实填写和记录复查时间、结果和签字。                  

3.轧钢事业部《轧钢厂班前、班后会议记录》（乙班）流于形式、弄虚作假。每次班前、班后会议记录内容雷同， 事故发生后仍有死者参加会议的签字记录。                  

五、责任划分和处理意见                  

（一）云南敬业钢铁有限公司未如实记录安全生产事故隐患排查治理台账，对“三违”行为管理宽松软，导致员工安全意识淡薄、“三违”行为屡禁不止；公司安全生产管理规章制度落实不到位，轧钢事业部未按公司相关安全管理规定定期开展隐患排查治理，轧钢事业部《轧钢厂班前、班后会议记录》（乙班）流于形式、弄虚作假，对该起事故的发生负主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款〔生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。〕、第三十八条第一款〔生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报〕、第四十一条〔生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施〕以及《云南省安全生产条例》第十二条第一款〔生产经营单位应当按照规定推进安全生产标准化建设并持续规范运行，建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并严格监督和考核。〕的规定。参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总政法〔2010〕137号）关于对事故责任单位处罚的分阶段划分标准，根据《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安全生产监督管理总局令第31号）第十五条的规定，云南敬业钢铁有限公司已经达到从重处罚的情形。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项〔发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；〕的规定，建议由安宁市应急管理局依法对云南敬业钢铁有限公司给予人民币35万元（大写：叁拾伍万元整）罚款的行政处罚。                  

（二）云南敬业钢铁有限公司安环部部长田 ** ，对员工的“三违”行为管理宽松软，对发现的“三违”行为，大部分仅进行教育，未按照公司《三违安全管理考核办法》进行严格处罚和考核，导致员工安全意识淡薄、“三违”行为屡禁不止。以上行为违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项〔生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员除履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责外，还应当履行下列职责：（一）督促落实安全生产规章制度和操作规程；〕的规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条〔生产经营单位的安全生产管理人员未履行本条例第十七条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任〕的规定，建议依法撤销田 ** 的《安全生产知识和管理能力考核合格证》。                  

（三）云南敬业钢铁有限公司轧钢事业部部长秘 ** ，未按公司《生产安全事故隐患排查治理制度》的要求开展轧钢事业部的隐患排查治理工作；安全生产事故隐患排查不全面深入，未及时消除安全生产事故隐患；《轧钢厂班前、班后会议记录》（乙班）流于形式、弄虚作假； 在将受伤人员救出后，私自继续组织开车生产，未对事故现场进行有效地保护。 对事故发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项〔生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；〕、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十六条〔事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。                  

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。〕以及《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项〔生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员除履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责外，还应当履行下列职责：（一）督促落实安全生产规章制度和操作规程；〕的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条〔生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任〕的规定，建议由云南敬业钢铁有限公司对其进行撤职处理，将处理结果报安宁市应急管理局备案。                  

依据《应急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第三条及《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第（一）项的规定， 云南敬业钢铁有限公司轧钢事业部部长秘 ** 的行为涉嫌犯罪，建议同时移交安宁市公安局依法追究刑事责任。                  

（四）赵 ** 安全意识淡薄，违章操作，导致事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其事故中已死亡，建议不再追究其相应责任。                  

（五）结合事故调查的经过以及结果，根据生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，建议提请昆明市应急管理局依法撤销马文军的《安全生产知识和管理能力考核合格证》，同时要求云南敬业钢铁有限公司严格按照公司内部管理规定对该起事故的相关责任人员进行调查处理，并将处理结果报安宁市应急管理局备案。                  

来源：安宁人民政府